咳咳咳——小心上气道咳嗽综合征

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咳嗽在唿吸科最常见不过,今天笔者对UACS诊断和治疗做一阐述。

作者:李贺

来源:医学界唿吸频道

咳嗽在唿吸科最常见不过,临床上你会发现很多病人少则咳嗽1周,多则2月,基本是干咳,病情迁延,长期剧烈咳嗽出现头痛、声嘶等并发症,严重影响生活质量。导致慢性咳嗽的病因很多,包括咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞支气管炎和胃食管反流性疾病等,但千万不要忽略咳嗽的常见病因之一上气道咳嗽综合征(UACS),今天笔者对UACS诊断和治疗做一阐述。

(一)什么是上气道咳嗽综合征?

上气道咳嗽综合征(UACS)又称后鼻后滴流综合征(PNDS),但近年研究发现约三分之一的PNDS患者无典型鼻后滴流、咽部黏液附着征,而在存在明显鼻后滴流感的鼻部疾病患者中,仅少数患者出现咳嗽症状。因此,美国胸科医师学院(ACCP) 2006年制定的临床指导纲要中建议将UACS作为临床上通用的诊断名称。

我国 2009 年版的《咳嗽的诊断与治疗指南》将其定义为鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后或咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以慢性咳嗽为主要表现的临床综合征,其中指出 UACS 除与鼻部疾病相关外,还常与咽喉部疾病相关,如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎。

国外文献统计,在以咳嗽为主诉的门诊患者中,上唿吸道疾病占20%~40%,UACS在儿童慢性咳嗽中所占比率也达到了24.7%,有数据表明,约20%的咳嗽患者没有意识到自己可能存在的PND.

导致UACS的常见疾病

鼻部炎症性疾病

过敏性鼻炎,鼻-鼻窦炎、非过敏性鼻炎(普通感冒、血管运动性、理化刺激、药物性、职业性、妊娠性等)

异常解剖因素

腺样体肥大、鼻腔新生物、鼻结构不良等

鼻息肉病

该病有严重的气道炎症

非鼻部疾病

扁桃体炎、咽炎、喉炎及会厌新生物

(二)发生机制

该疾病的发病机制尚不明确,目前有下述几种观点:

1.鼻后滴流学说 鼻或副鼻窦的黏液分泌物向后运送至咽喉是一种正常的生理过程,正常人 每日有20~40 mL分泌物进入咽部,大部分随吞咽动作进入食管或经咽部咯出,并不引起咳嗽。鼻腔和/或鼻窦、鼻咽病变产生分泌物流经咽部时,由于咽喉部局部的咳嗽感受器受到机械和化学刺激, 或因鼻咽部分泌物通过鼻后滴流方式吸入下唿吸道而刺激气管和支气管咳嗽感受器而引起。

2.持续存在的炎症,使气道上皮下的刺激感觉兴奋阈值低于正常人,咳嗽反射比正常人更敏感。

3.炎症使气道平滑肌痉挛,小气道收缩进一步刺激末梢咳嗽感受器,引起咳嗽反射

4.鼻腔和鼻窦黏膜感觉神经末梢富含神经肽和神经递质,神经源性炎症反应导致上、下气道黏膜的高反应性。

5.炎症介质、细胞因子和嗜酸粒细胞所产生的颗粒蛋白经血循环进入下唿吸道加重黏膜炎症。

(三)诊断

详细的病史采集和分析对诊断很有帮助。导致慢性咳嗽的病因很多,尤其是一些病程较长或难治性慢性咳嗽患者。不同地区慢性咳嗽的病因构成有所不同。欧美人群中,UACS、支气管哮喘、胃食管反流性咳嗽是常见病因。国内慢性咳嗽常见病因按照发病率高低依次为,咳嗽变异性哮喘、UACS、嗜酸粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽等。所以临床医师在面对反复咳嗽的患者时,要提高警惕,想到UACS的可能。

对慢性咳嗽的患者诊断UACS应考虑一系列的组合标准来确定,包括症状、体征、影像学发现及治疗的反应等。因为它是一个综合征,没有特征性的表现存在。

UACS引起的咳嗽通常表现为发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主;鼻后滴流和(或) 咽后壁黏液附着感;有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史; 常伴有下列体症:频繁清嗓动作、咽部黏膜充血、淋巴滤泡增生(可呈鹅卵石样外观)、咽后壁有黏性分泌物附着等。少数UACS患者无典型的病史和体征,但经过第一代抗组胺药和鼻减充血剂联合治疗后,咳嗽症状好转。上述临床症状和体征无特异性,基础疾病的确诊尚需进一步检查。

当前鼻内镜检查已普及的情况下,对鼻、咽、喉腔的检查有助于排查与解剖、感染和黏膜炎症相关的上唿吸道常见疾病。如果怀疑有过敏性鼻炎,应常规行过敏原检查(如皮试或血清学检查)。对伴有鼻窦炎(伴或不伴有鼻息肉)体征或其他解剖或占位性病变的患者,可以考虑鼻窦CT扫描检查。

(四)治疗策略

UACS引起的咳嗽的治疗主要是基于特定疾病的分类,有着不同的治疗,但总体的治疗方案主要分为以下几种: 1避免接触变应原2阻止和减轻炎症分泌物的治疗3针对感染的治疗4对结构性病变的修正。

其中药物治疗以第一代抗组胺药和口服鼻减充血剂为首选,其次可考虑鼻用激素、鼻腔盐水灌洗、鼻用抗胆碱能药物,以及与抗组胺药等联合应用

过敏性鼻炎

虽然避免接触过敏原是最理想的措施,但这其实往往并不那么奏效,通过对许多过敏性鼻炎的对照研究,有充分的理由认为,鼻用糖皮质激素,鼻色甘酸,鼻抗组胺药、口服白三烯抑制剂和口服抗组胺药均可有效的治疗变应性鼻炎引起的咳嗽。无镇静作用的抗组胺药似乎发挥更重要的作用,治疗更有效。鼻用糖皮质激素是过敏性鼻炎的一线治疗药物,其对过敏性鼻炎患者的所有鼻部症状包括喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞均有显着改善作用,是目前治疗最有效的药物。同时也推荐第二代抗组胺药为过敏性鼻炎的一线治疗药物,这类药物起效快,作用持续较长,能明显缓解鼻部症状特别是鼻痒、喷嚏和流涕,对合并眼部症状也有效,但对改善鼻塞的效果有限。

非过敏性鼻炎

首选第一代抗组胺剂和减充血剂。慢性鼻窦炎则需要长期低剂量大环内酯类抗生素治疗, 疗程 3 个月以上; 同时联合鼻吸入糖皮质激素,减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿而有利于分泌物引流, 鼻喷剂疗程一般<1 周。内科治疗效果不佳时,必要时可经鼻内镜手术治疗。

Summary:

1、与上气道相关的慢性咳嗽,委员会认为,UACS名称更为准确,因此用它来代替PNDS.

2、慢性咳嗽患者,诊断UACS引起的咳嗽应考虑一系组合的标准,包括症状、体格检查、影像学检查和对特定治疗的反应等。因为它是一个综合征,无特征性表现存在。

3、不明原因慢性咳嗽患者,应执行针对UACS经验性治疗,如给予特定的治疗后咳嗽得到改善或解决,为确定诊断为UACS咳嗽原因的关键因素。

4、当怀疑由UACS导致的慢性咳嗽时,给予经验性第一代抗组胺药物后无效,应进一步给予鼻窦成像检查。虽然慢性鼻窦炎会引起咳嗽症状,也可无临床症状。

5、有充分的理由认为,鼻用糖皮质激素,鼻色甘酸,鼻抗组胺药、口服白三烯抑制剂和口服抗组胺药均可有效的治疗变应性鼻炎引起的咳嗽。无镇静作用的抗组胺药似乎发挥更重要的作用,治疗效果更佳。

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