急性肠炎表现,为何抗感染止泻均无效?

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主要症状及体征

性别:男

体格状况:60岁。2014-02-04来我院就诊。

【主诉】突发腹痛、腹泻5d。

【现病史】因突发腹痛、腹泻5d来我院就诊,查大便常规:褐色稀水便,红细胞,白细胞少许,潜血阳性,考虑急性胃肠炎,予抗感染及补液治疗症状无缓解,即以腹泻查因收住院。

【既往史】有原发性高血压、2型糖尿病病史。

【查体】 T:36.5℃,P:86次/min;BP:160/100mmHg,神志清楚,心肺听诊无异常,全腹柔软,脐周压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音亢进,双下肢无水肿。

入院后每日排血便数10次,里急后重感,无畏寒、发热。

【辅助检查】行急诊结肠镜检示:肠黏膜弥漫性充血肿胀,片状糜烂。多次大便培养无异常。为排除缺血性肠病行腹部CTA示:升结肠至直肠及肠系膜考虑炎症,克罗恩病或淋巴瘤可能。

治疗经过

初步诊断:感染性肠病,给予抗感染、止泻、补液等对症治疗,效果欠佳。外院会诊诊断感染性肠炎,加用地塞米松静滴,症状无改善。

2月17日复查结肠镜(图1A)表现溃疡性结肠炎、感染性肠炎。查免疫全套:免疫球蛋白G 467mg/dl,免疫球蛋白M 30mg/dl,补体C4 37.3mg/dl。

考虑溃疡性结肠炎可能性大,加用柳氮磺吡啶片口服,1g/次,4次/d。治疗2周患者仍反覆腹泻,复查结肠镜(图1B)表现溃疡性结肠炎,病检示:(乙状结肠)溃疡性结肠炎。

图1 A、B 患者治疗前结肠镜下表现

考虑柳氮磺吡啶片效果欠佳,改用美沙拉嗪肠溶片口服,1g,4次/d,治疗5d后大便基本成形,于3月14日出院。出院后继续口服「美沙拉嗪肠溶片」,于4月22日复查结肠镜(图1C)示肠黏膜炎症明显好转。

图C患者治疗后结肠镜下表现

病例讨论

溃疡性结肠炎是一种慢性非特异炎性疾病,主要累及结肠黏膜及黏膜下层,常起自远端结肠,逆行向近端结肠乃至全结肠发展,目前病因尚未完全明确。临床表现为腹泻或便秘,可伴有全身症状,粪中常混有脓血和黏液。我国近年来对该病的报导数明显增多,患病率约为11.6/10万。由于溃疡性结肠炎症状缺乏特异性,多数基层医院对本病缺乏足够认识,常造成误诊或漏诊,对患者的生活质量及社会生产力带来极大影响。

本例以急性胃肠炎诊断入院,起初给予抗感染、止泻等治疗效果欠佳,经多次复查结肠镜及病理活检后,最终被确诊为溃疡性结肠炎,给予美沙拉嗪治疗1个月后复诊已达临床治癒。起初被误诊的原因包括以下几方面:

①患者起病急,因突发腹痛、腹泻5d就诊,临床表现缺乏特异性;肠镜表现为黏膜弥漫性充血水肿,伴片状糜烂,仅具有相对特异性,故易被误诊为其他疾病,尤其是感染性腹泻。据文献报导溃疡性结肠炎被误诊的疾病中,以菌痢最为多见,占57.14%,其次为肠炎(19.05%),而阿米巴痢疾占11.90%,痔疮为11.90%,误诊时间最短2周,最长1年。

②临床医师缺乏与肠镜室及病理科的密切配合,未及时进行结肠镜检查及内镜下多点活检。近年来,随着结肠镜检查及病理活检的普及,溃疡性结肠炎的诊断率有所提高,但结肠镜联合内镜下活检对鑑别诊断的重要性未得到足够重视。例如,内镜下观察「正常」的结肠黏膜可能有病理意义的炎症,如不作活检,可能漏掉一些重要的证据。感染性腹泻肠黏膜为片状充血、糜烂,病灶间黏膜正常,而溃疡性结肠炎患者肠黏膜则呈连续性充血、水肿,质脆,易出血,附着脓性分泌物,病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡。临床上如遇长期腹泻、黏液脓血便患者,多次大便培养未见病原菌,对抗生素反应差,应考虑溃疡性结肠炎的可能,需及时做结肠镜检查及病理活检。

③当治疗效果欠佳时未及时拓宽思路综合分析。溃疡性结肠炎的治疗方法除了行全结肠切除外,迄今仍缺乏彻底治癒的方法。目前的药物治疗包括抗炎与调节免疫反应两大策略。本例急性活动期使用糖皮质激素、柳氮磺吡啶效果欠佳,改用美沙拉嗪后症状明显改善。美沙拉嗪肠溶片属于控释剂型药物,作用机制包括抑制抗体形成、降低自然杀伤细胞活性、抑制白三烯和前列腺素样物质生成、清除氧自由基、抑制脂肪酸过氧化等。其药物中的5-氨基水杨酸可抑制溃疡性结肠炎炎症,同时药物释放的延迟作用可有效减少肾毒性、头昏等不良反应的发生。

国内多个临床对照实验显示美沙拉嗪治疗活动期轻、中度溃疡性结肠炎患者的疗效和安全性均优于柳氮磺吡啶,说明美沙拉嗪值得在临床推广使用。但溃疡性结肠炎的治疗包括急性活动期的诱导治疗及缓解期的维持治疗两阶段,如缺乏规范的维持缓解治疗,溃疡性结肠炎常可复发,成为慢性持续性病例,甚至发生多种併发症。少数长期不愈者甚至可诱发恶性肿瘤。因此,患者与医生的双重配合,才能使绝大多数轻、中度患者及相当一部分重症患者得到长期维持缓解状态,并享有良好的生活质量。

在今后的临床工作中,需重视单学科深入学习及多学科交叉学习,使临床医生及内镜医生都熟悉相关专业疾病特点,提高认识,反覆思考,以期能早期正确诊断及治疗,改善患者的预后及生活质量。

病例来源:临床消化病杂志

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