积聚的病因病机、类证鑑别和辨证论治

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积聚

一、概述

1.积聚的定义积聚是由于正气亏虚,脏腑失和,气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致,以腹内结块,或胀或痛为主要临床特征的一类病证。

2.积聚的源流《内经》首先提出积聚的病名,并对其形成和治疗原则进行了探讨。(难经·五十五难》明确了积与聚在病理及临床表现上的区别,指出:「积者五脏所生,聚者六腑所成。」《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇进一步说明:「积者,脏病也,终不移;聚者,腑病也,发作有时。」仲景所制鳖甲煎丸、大黄廑虫丸至今仍为治疗积聚的常用方剂。《医宗必读·积聚》篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则。中医文献中的瘴瘕、痃癖以及伏梁、肥气、息贲等疾病,皆属积聚的范畴。

3.积与聚的临床特点聚证表现为腹中气聚,攻窜胀痛,时聚时散,或有如条状物聚起在腹部,一般病程短,全身症状不明显。积证表现为腹内结块,固定不移,并且结块大多由小渐大,由软渐硬,初觉胀痛,继则疼痛逐渐加剧,一般病程较长,病情较重,腹内病变的同时,常出现饮食减少,倦怠乏力,病情较重者甚至面色萎黄,形体日渐消瘦。

4.积与聚的病机的异同点聚证以气机阻滞为主,积证则气滞、血瘀、痰结三者皆有,而以血瘀为主。

5.主要相关西医疾病的诊断肠结核:是结核桿菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。常表现为腹痛、腹泻或便秘,腹部包块及结核毒性症状,多伴低热等临床表现。结合血象、结核菌素试验等以确诊。

二、病因病因

1.积聚的病因(1)情志抑郁,气滞血痹情志为病,首先病及气分,使肝气不舒,脾气郁结,导致肝脾气机阻滞。继则由气及血,使血行不畅,经隧不利,脉络瘀阻。若偏重于影响气机的运行,则为聚;气血瘀滞,日积月累,凝结成块则为积。(2)酒食内伤,滋生痰浊由于饮酒过度,或嗜食肥甘厚味辛辣之品,或饮食不节,损伤脾胃,使脾失健运,以致湿浊内停,甚至凝结成痰。痰浊阻滞之后,又会进一步影响气血的正常运行,形成气机郁滞,血脉瘀阻,气、血、痰互相搏结,而引起积聚。亦有因饮食不调,因食遇气,食气交阻,气机不畅而成聚证者。(3)邪毒侵袭,留着不去寒、湿、热等多种外邪及邪毒如果长时间地作用于人体,或侵袭人体之后留着不去,均可导致受病脏腑失和,气血运行不畅,痰浊内生,气滞血瘀痰凝,日久形成积聚。(4)它病转归,日久成积黄疸病后,或黄疸经久不退,湿邪留恋,阻滞气血,或久疟不愈,湿痰凝滞,脉络痹阻,或感染血吸虫,虫阻脉道,肝脾气血不畅,脉络瘀阻。以上几种病证,日久不愈,均可转化演变为积证。情志抑郁,饮食损伤,感受邪毒及它病转归是引起积聚的主要原因。其中,情志、饮食、邪毒等致病原因常交错夹杂,混合致病。

2.积聚的病机要点及转化本病病位主要在于肝、脾。初起气滞血瘀,邪气壅盛,正气未虚,病理性质属实,积聚日久,病势较深,正气耗伤,可转化为虚实夹杂证。病至后期,气血衰少,则转化为正虚为主。正气亏虚是积聚发病的内在因素,积聚的形成及演变,均与正气的强弱密切相关。积聚是在正虚感邪、正邪斗争而正不胜邪的情况下,邪气踞之,逐渐发展而成。积聚的发生主要关系到肝、脾两脏;气滞、血瘀、痰结是形成积聚的主要病理变化。其中聚证以气机阻滞为主,积证则气滞、血瘀、痰结三者均有,而以血瘀为主。聚证病程较短,一般预后良好。少数聚证日久不愈,可以由气人血转化成积证。瘕积日久,瘀阻气滞,脾运失健,生化乏源,可导致气虚、血虚,甚或气阴并亏。若正气愈亏,气虚血涩,则瘴积愈加不易消散,甚至逐渐增大。积聚的病理演变与血证、黄疸、鼓胀等病症有较密切的关系。

三、诊断和类证鑑别

1.积聚的诊断要点(1)腹腔内有可扪及的包块。(2)常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。(3)常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疽、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。

2.积与聚的鑑别积与聚虽合称一个病证,但两者是有明显的区别的。积证者积块明显,固定不移,痛有定处,病程较长,多属血分,病情较重,治疗较难;聚证则无积块,腹中气时聚时散,发有休止,痛无定处,病程较短,多属气分,一般病情较轻,相对的治疗较易。

3.积聚与痞满的鑑别痞满是指脘腹部痞塞胀满,系自觉症状,而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块,或痛或胀,不仅有自觉症状,而且有结块可扪及。

四、辨证论治

1.积聚的辨证要点积聚的辨证必须根据病史长短、邪正盛衰以及伴随症状,辨其虚实之主次。聚证多实证。积证初起,正气未虚,以邪实为主;中期,积块较硬,正气渐伤,邪实正虚;后期日久,瘀结不去,则以正虚为主。

2.积聚的治疗原则积证治疗分初、中、末三个阶段:初期属邪实,应予消散;中期邪实正虚,予消补兼用;后期正虚为主,应养正除积。聚证重在调气,治疗以行气散结为主。

3.积聚的分证论治

(1)聚证

①肝气郁滞[症]腹中气聚,攻窜胀痛,时聚时散,脘胁之间时或不适,病情常随情绪而起伏,苔薄,脉弦。[法]疏肝解郁,行气消聚。[方]逍遥散。常用药:柴胡、当归、白芍、甘草、木香、生姜、香附、郁金、乌药等。

②食浊阻滞[症]腹胀或痛,便秘,纳呆,时有如条状物聚起在腹部,重按则胀痛更甚,舌苔腻,脉弦滑。[法]理气化浊,导滞通腑。[方]六磨汤。常用药:大黄、槟榔、枳实、沉香、木香、乌药等。

(2)积证

①气滞血阻[症]积证初起,积块软而不坚,固着不移,胀痛并见,舌苔薄白,脉弦。[法]理气活血,通络消积。[方]柴胡疏肝散合失笑散。常用药:柴胡、青皮、丹参、蒲黄、五灵脂、枳壳等。

②瘀血内结[症]腹部积块渐大,按之较硬,痛处不移,饮食减少,体倦乏力,面暗消瘦,时有寒热,女子或见经闭不行,舌质青紫,或有瘀点瘀斑,脉弦滑或细涩。[法]祛瘀软坚,补益脾胃。[方]膈下逐瘀汤合六君子汤。常用药:当归、川芎、桃仁、香附、乌药、陈皮、人参、白朮、黄精、三棱、莪朮等。

⑧正虚瘀结[症]积块坚硬,疼痛逐渐加剧,饮食大减,面色萎黄或黧黑,消瘦脱形,舌质色淡或紫,舌苔灰糙或舌光无苔,脉弦细或细数。[法]补益气血,化瘀消积。[方]八珍汤合化积丸。常用药:人参、白朮、茯苓、当归、白芍、地黄、川芎、香附、五灵脂等。

4.常见证候治疗的加减变化

(1)肝气郁滞:如胀痛甚,加川楝子、延胡索、木香理气止痛;如兼瘀象者,加延胡索、莪朮活血化瘀;如寒湿中阻,腹胀,舌苔白腻,加苍朮、厚朴、陈皮、砂仁等温化药物。

(2)食浊阻滞:若因蛔虫结聚,阻于肠道所致者,可加鹤虱、雷丸等驱蛔药物;若痰湿较重,兼有食滞,腑气不通,苔腻不化者,可用平胃散加山楂、六曲。

(3)气滞血阻:若兼烦热、口干,脉细弦者,加丹皮、山栀、赤芍等凉血清热;如腹中冷痛,畏寒喜温,舌苔白,脉缓,可加肉桂、吴茱萸、全当归等温经祛寒散结。

五、调护积聚之病,起于情志失和者不少,故正确对待各种事物,解除忧虑、紧张,避免情志内伤,对防与治均属重要。饮食上应少食肥甘厚味及辛辣刺激之品,多吃新鲜蔬菜。注意劳逸适度,避免过劳。

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