重磅!李启富:2017年《ADA糖尿病视网膜病变立场声明》解读

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2017年3月,美国糖尿病协会(American Diabetes Association,ADA)针对糖尿病视网膜病变的最新立场声明于近期在Diabetes

Care发布[请参见左下角阅读原文处]。2002年ADA曾发布糖尿病视网膜病变立场声明,但近年有关糖尿病视网膜病变的筛查与诊疗有较多新证据,为提高对该病的认识和临床实践,新的立场声明应运而生,备受临床医师的关注。

糖尿病视网膜病变(Diabetic retinopathy,DR)是糖尿病特异性的微血管併发症,也是导致当今成年人新发失明的最常见原因。分为非增殖期病变(nonproliferative diabetic retinopathy,NPDR)和增殖期病变(proliferative diabetic

retinopathy,PDR),前者又细分为轻、中、重度(表1)。轻度NPDR表现为毛细血管瘤样膨出改变(微血管瘤),随着病变进展,出现血管通透性增强、血管闭塞以及新生血管。全球糖尿病患者中,约有35.4%合併不同程度的视网膜病变,7.5%合併增殖期视网膜病变。此外,糖尿病患者也容易发生青光眼、白内障等其他眼部疾病。

表1. 糖尿病视网膜病变分期

DR的形成主要与糖尿病病程、血糖控制水平密切相关。除此之外,其危险因素还包括糖尿病神经病变、高血压及血脂异常。多项大型前瞻性研究证实,严格控制血糖至接近正常水平能防止和/或延缓DR的发生发展;降低血压可减慢DR的进展,但将收缩压降至低于120 mm Hg以下相对于常规降压目标(收缩压<140 mm Hg

)并没有额外获益;在合併血脂异常的患者,尤其是对于轻度非增殖期视网膜病变的患者,给予非诺贝特可延缓DR的进展。因此,声明肯定了血糖、血压及血脂控制在防治糖尿病视网膜病变的地位。

DR早期筛查显得尤为重要。声明推荐:1型糖尿病患者在发病5年内应接受首次散瞳眼底检查;2型糖尿病患者一经确诊,应尽快进行首次散瞳眼底检查;眼底检查正常者,可考虑每2年检查1次;一旦发生任何程度的糖尿病视网膜病变,无论1型还是2型糖尿病,随访时间应变为每年1次;若视网膜病变进展或威胁视力,则应增加随诊频率;由于妊娠可诱发、加重DR,糖尿病患者应在妊娠前或妊娠初3个月接受全面眼科检查,并密切随访;虽然高质量的眼底照相可作为糖尿病视网膜病变的筛查工具,但不能替代专业性的眼科检查。

重视糖尿病视网膜病变的治疗时机,以降低发生视力丧失的风险。声明推荐(A级证据):针对黄斑水肿、重度NPDR和PDR,应该立即转诊给丰富经验的专业眼科医师;雷射光凝治疗可降低高危PDR和部分重度NPDR患者的视力丧失风险;玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子(anti-vascular endothelial growth factor,抗VEGF药物)可应用于糖尿病性黄斑水肿(DME)的治疗;

因阿司匹林不增加视网膜出血风险,糖尿病视网膜病变不是阿司匹林应用禁忌证。

值得注意的是,ACCORD及FIELD研究均显示非诺贝特对糖尿病视网膜病变有治疗作用。尽管非诺贝特对心血管疾病保护作用证据不足,但此药在糖尿病视网膜病变患者的益处值得重视,并应充分考虑。

另外,近年来大量证据显示抗VEGF药物(包括雷珠单抗、贝伐单抗和阿柏西普)显着改善DME患者的视力,治疗效果均优于单独雷射治疗,因此声明推荐将其应用于治疗糖尿病性黄斑水肿。此外,也有研究显示抗VEGF药物对增殖期视网膜病变也有较好治疗作用,有希望成为雷射光凝治疗的替代或辅助。但声明也指出抗VEGF药物注射也存在随访次数多、费用高等缺点,其临床推广价值尚需进一步观察。

专家简介

李启富,博士、教授、博士生导师、重庆医科大学附一院内分泌科主任、重庆市糖尿病中心主任、中华医学会糖尿病分会常委(微血管併发症学组组长)、中国医师协会分泌代谢科医师分会常委、重庆医师协会分泌代谢科医师分会会长、重庆市卫生局内分泌科质量控制中心副主任。曾任重庆市糖尿病专委会主任委员。2013年获「重庆市有突出贡献中青年专家」称号。获国家自然科学基金、教育部博士点基金等共20余项;获得中华医学奖1项、重庆市科技成果奖2项。发表论文百余篇(Diabetes

Care、JCEM、Endocrinology等杂志发表SCI近50篇)。主要研究方向是糖尿病併发症及原醛症。

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(来源:《国际眼科时讯》编辑部)

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