癌痛,并非不可避免

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健康君说

说到癌痛,因为经常在患者或家属的邮件和留言中读到这方面的描述,所以对这个话题感触很多。现在,国内在某些疾病的治疗水平方面完全不逊于国外一些先进的国家,但是于患者在整个诊疗、治疗乃至术后等过程中的体验,常常不尽如人意,患者甚至会因为过程过于痛苦,难以承受,最终无法完成全部的治疗方案。这是非常可惜的。

希望今天这篇文章能够解答大家在癌痛方面的困惑。作者安杨是菠萝的朋友,中国社会科学院研究⽣院传播学硕⼠,北京⼈民⼴播电台健康节目主持⼈,中国医师协会科普分会媒体联盟秘书长。今天这篇文章,是根据解放军总医院疼痛科副主任医师路桂军大夫在安杨的听健工作室录制的音频节目整理完成。)

如果面对一道选择题:

A. 幸福地活一天;

B. 痛苦地活十年。

您会怎样选择?

可能大多数人会选择B,好死不如赖活着嘛。

然而,有一个群体,90%的人选择了A,这个群体是伴有重度癌痛的晚期癌症患者。这个数字来自我国一些肿瘤临床医生在部分晚期癌病人中做的非正式调查。

当解放军总医院疼痛科路桂军大夫讲这件事的时候,一位患者家属以「给临终患者使用过量吗啡」为由,将曾经精心照护病人三个月的某医院肿瘤科告上了法庭。

而此前不久,经济学人智库发布全球《2015年度死亡质量指数》报告,中国死亡质量排名倒数第九。世界卫生组织也公布一个重要事实:对吗啡和用于姑息治疗的其他基本管控药物的规定过严,令人无法获得适当的缓解疼痛和姑息治疗的服务。

我们很难评说90%的数字和因「吗啡」而起的官司,但这纠结复杂的现象让我们认识到人们对于「疼痛」以及」癌痛「的认识如此不足。

安杨:得了癌,就一定会痛吗?

路桂军:当然不是。保守估计约40-50%的病人会有癌痛。疼痛是高度个体化的体会,所以这个数字很难统计。疼痛的定义是:机体遭受组织损伤,或与潜在组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感体验。

我刚参加工作时,病人说「大夫我胸痛 ,憋胀、撕扯、压迫非常难受」,我说你描述中没有疼痛这个词,找我不对,我是疼痛科。但后来我对疼痛有了新的理解,比如肺癌病人出现严重的胸部不适,憋胀难受,辗转反侧,唿吸有牵扯感,这不是单纯的疼痛,但是按照国际定义理解——疼痛是不愉快的感受,憋、胀、撕、扯在病人的感受中就是疼痛。从这个角度理解,癌痛发病率会更高。

安杨:美国人类学家阿瑟•克莱曼在《疾痛的故事》这本书里也提到「疾痛是病人对疾病引起的身体异常和不适反应的切身感受」。那么癌为什么会引起疼痛?

路桂军:原因不外乎躯体的和心理的。谈疼痛一定要说疼和痛,「疼」侧重躯体,「痛」更多表达心理感受。比如年轻人突然发现得了肺癌,会想「还有很多工作没干,孩子还没成年,我非常非常痛心」,这是心理痛,心理痛还包括对疾病的焦虑、过分担心等,病人心里不愉快的感受也是疼痛。

躯体痛也有多种:一、肿瘤生长本身带来的疼痛。二、治疗带来的疼痛,治疗是把双刃剑,手术打开身体取出病灶的同时,也可能损伤一些神经;化疗药物如果外渗也会对神经造成损伤;放疗局部照射会导致组织坏死,如果肿瘤位置很深,过程中会照射到正常组织,组织纤维化也会造成局部疼痛。当然随着技术的发展,由于治疗带来的疼痛在降低。三、如果病情进展,身体衰竭,代谢不良,也会引发疼痛的感受。

安杨:痛或者不痛,跟人和人、癌和癌,或者病情的差异有关吗?

路桂军:和这几个因素都有关系。有些人的痛阈比较高,不舒服不愿意表达;有些人相对比较敏感,有轻微的不适更愿意表达出来。

另外和肿瘤也有关系,肿瘤长在离神经和痛觉神经末梢比较远的地方,即使长得很大,也不会疼,肿瘤如果长在骨头上,很早就会出现疼痛症状;如果长在神经上就更为敏感。

安杨:常见肿瘤中哪些疼痛感会强一些?

路桂军:我们做过临床统计,在所有恶性肿瘤相关疼痛中,腺癌大概占到一半多。原因之一是腺癌特别容易骨转移,还有一部分是影响内脏神经而出现的疼痛,比如胰腺癌。

安杨:目前癌痛的止痛办法有哪些?

路桂军:我们的理念是多模式止痛,多种药物和方法配合使用,减少单一用药时药量增加引起的副作用,能口服尽量口服,不能口服的可以纳肛、经皮给药、静脉给药等,方法是全方位覆盖。

还有一个理念,就是一点点增加找平衡点——用药量最少,镇痛效果最佳而副作用最少的点,一般要求在3天内找到合适的点。

但是镇痛药联合使用还是有一些问题,比如出现困倦、便秘、出汗、烦躁、大小便困难等等,所以需要很多规范指导。

还有一些非药物办法,比如腹腔神经丛阻滞,对疼痛可以有效缓解。

方法很多,但我们首先要告诉患者:有了疼痛不要忍,告诉医务人员,才能採取相应措施。

安杨:我关注癌痛是因为一个朋友,他父亲晚期癌症回到家里,朋友想学习一些止痛办法,但发现病人病情不断变化,他说自己根本不知道该几个小时给父亲贴一次止痛贴,非常非常苦恼。

路桂军:这个故事讲到点子上了。疼痛科处理各种各样疼痛,比如三叉神经痛,卡马西平就很有效,不管疼多少年,也是0.1到0.2毫克每日口服二次。但是癌痛完全不一样,一个方案控制一个阶段,没有一劳永逸的方案,随着疾病发展,就要调整方案,癌痛要动态管理。

安杨:癌痛一定是出现在终末期吗?

路桂军:癌痛不只是末期病人需要关注的。有些病人愈后可能不错,但治疗过程要忍受一些痛苦,这需要关注。有数据说在癌症早期大概20-30%会出现疼痛,甚至很多患者就是因为疼痛就诊才发现肿瘤的。治疗过程中,大概有40%-60%会疼痛,终、末期的疼痛情况会更高一些。因此,癌痛是需要全程关注的

全程关注还有更深层次的意义。有科学数据证明,康复愿望和疼痛呈反比,如果患病以后疼痛的强度和持续时间增加,都会打击患者的信心,所以疼痛的诊疗不仅仅是有躯体的意义。

安杨:目前百姓在疼痛治疗上的认识怎么样?

路桂军:非常不乐观。我们曾经有过鸦片战争,一说到吗啡,首先想到是毒品。我经常问患者为什么不愿意用止痛药,患者常常的回答就是「第一我还能忍;第二它是毒品」。

肿瘤患者使用吗啡缓解疼痛是国际共识。对于吗啡类止痛药物,国家政策法规监管得很严,但对于真正需要的患者完全放开,可是我国吗啡的消耗量在世界排名却非常落后,说明我们还有太多肿瘤患者在忍痛。

忍痛的原因我分析有个几方面:第一是隐忍文化;第二有些大夫也认为吗啡、镇痛药是毒麻药;第三就是有些地方还是管得过严。有个患者在我们医院治疗期间疼痛控制得非常好,每天口服吗啡的大概40毫克,但是到了地方又开不到药,加上取药不方便,这个患者从每天早40毫克晚40毫克自己省着吃,改成早20晚20,最后20毫克也不成了,一天吃一粒,在痛苦中去世。

这是「社会痛」,它不是单方面导致的。

肿瘤界几个知名专家提出:在肿瘤终末期,到底应该给予患者怎样的服务,才是患者真正想要的?我自己也常常反思这个问题,我询问了一些知道病情的患者:假如现在有两个治疗方案——一个幸福地活一天,另一个痛苦地活十年,选择哪个?90%以上人告诉我要幸福地活一天。不止一个患者告诉我:我天天这样苟延残喘的活着,就像坐老虎凳,求死不能,求活没有质量。

我们需要让更多人知道:在科学规范使用药物的情况下,80%的癌痛通过药物可以得到控制,还有20%可以通过介入治疗控制,癌症患者是可以无痛、或者少痛地走到终点。

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