发现肺部磨玻璃样结节怎么办,会不会是肺癌?

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结节进行性增大一年余?真的要注意了!

作者丨任斗

来源丨医学界肿瘤频道

肺部结节一直是大家关注的热点话题,好好地体个检,检出颗地雷,就算可能是哑的,也总难免人心惶惶,要不要赶紧手术,会不会恶化成肺癌?今天界哥就给大家分享一个肺部磨玻璃结节病例,沙场实战,学到的才是真刀真枪的本领。

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真实病例,碰到该怎么办?

简单介绍下病史:患者为47岁女性,常规体检发现右上肺结节,当时服用了消炎抗生素,但是消退不明显。一年后患者再次体检,此时结节明显变大变实。

下面这张图是患者初次发现结节时的CT图:

整整一年,右上肺结节进行性增大,如下图:

很显然了,从患者的CT片可以看出,右上肺的病灶明显变大、变实。结合患者为中年女性,不能排除恶性病变的可能。故动员患者予以手术治疗,患者接受了医生建议。手术之后,病理报告见下图:

患者术后病理报告

果然,结节病理诊断为中分化肺腺癌,这是一起临床常见的肺磨玻璃样结节(GGO)病变病例,且比较成功地採取了干预治疗手段,还算幸运。那么问题来了?

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什么是GGO 病变?

GGO(Ground grass opacity)是磨玻璃样改变的简称。在肺部CT影像上表现为密度轻微增加,增加程度小于实性改变,呈模煳的云雾状,并可见其内血管和支气管纹理。

根据肺部磨玻璃影内部成分均一程度的不同,GGO又可分为单纯磨玻璃影(pGGO)及混合型磨玻璃影(mGGO)。GGO病变的鑑别范围包括感染性病变、肿瘤等多方面。

由于早期肿瘤也可表现为GGO,因此针对GGO病变予以单纯手术切除后,可以达到肿瘤长期治癒的效果,5年生存率几乎100%。而且,如果病理分期为I期的话,还免去了术后辅助治疗。因此,在临床上加强对于GGO病变的随访是有重要意义的。

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针对GGO,我们该如何採取随访呢?

NCCN指南指出,对于GGO病变首先需结合临床分析。首先看患者患癌的机率有多大,中老年人,长期吸菸史,患癌的机率更高些,更应该足够重视。

其次结合GGO 病变的影像学特征,看它符合肿瘤影像的特点有哪些,比较常见的恶性影像学特征包括:分叶、短毛刺,胸膜凹陷及牵拉征,如果行高分辨CT检查,可以发现向肿瘤供血的血管。

NCCN最新版指南依据结节的大小及患癌的风险作出了一个如下的流程图:

NCCN指南关于结节的随访流程图

可以看出,GGO随访的频率是与结节灶的大小、是否具备有患癌的高危因素有关。

对于没有吸菸史、一级亲属患癌史,及石棉暴露的低危患者:

结节<6 mm时,可不必常规随访。

结节在6-8 mm之间时,建议每6-12个月定期随访,病情稳定后延长至每18-24个月一次。

结节>8 mm时,每3个月随访一次,可考虑PET/CT或活检。

而对于具有以上高危因素的高危患者:

结节<6 mm时,即需要每12个月定期随访直至病情稳定。结节>6 mm时,随访频率与低危患者一致。

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该患者是否需要术后辅助治疗?

从患者的术后病理报告来看,患者术后的病理分期为T1N0M0 IA期。无论是依据NCCN指南还是中国版的肺癌指南,这个病例都是不需要术后辅助治疗的。但是,如果我们细看这个报告,我们认为有两个问题值得探讨:

1. 术中淋巴结清扫数目的问题

从这个病理报告可以看出,清扫的支气管残端旁淋巴结为0/4,而更高组别的淋巴结如肺门和纵膈淋巴结则未见报告。那么肺癌的淋巴结清扫到底有什么要求呢?

中国版的2017版肺癌指南指出,肺癌手术应该做到完全切除,完全切除的标准是:

1. 切缘阴性,包括支气管,动脉,静脉,支气管周围,肿瘤附近组织;

2. 淋巴结至少清扫6组,其中肺内3组,纵膈3组(必须包括七区);

3. 切除最高淋巴结阴性;

4. 淋巴结无结外侵犯。

从该患者术后病理报告来看,患者的淋巴结清扫状况似乎不足,然而,日本也进行过一项选择性淋巴结清扫对比系统性淋巴结清扫的研究,显示,对于部分早期患者,开展选择性纵膈淋巴结清扫可以实现较好的疾病控制率。

我国陈海泉教授也在JTD杂志发表过类似的综述,对于早期肺癌,经过术前的充分评估,实行选择性淋巴结清扫术,对于特定患者,可能也是临床可行的策略,可以减少手术创伤,缩短住院时间。

2. 该患者术后可以辅助TKI 治疗吗?

2017年吴一龙教授发表在《柳叶刀 肿瘤》上的ADJVANT研究表明,对于术后非小细胞性肺癌合併EGFR突变、淋巴结分期为N1/N2病人,採用TKI术后辅助治疗,对比标准的NP方案化疗,既取得了18个月的DFS,又让患者容易接受该治疗方案,提高了治疗的依从性。同样,天津肿瘤医院的王长利教授也开展了类似TKI术后辅助治疗的临床研究(EVAN),结果如出一辙。

但是,必须指出的是,入组的人群都是有化疗指针且合併突变的特定人群。该患者从术后病理来看,本身不需要术后辅助治疗,就更谈不上术后辅助靶向治疗的问题。

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该患者术后如何随访?

中国临床肿瘤学会(CSCO)肺癌诊疗指南随访建议

根据CSCO肺癌治疗指南,对于I-II期肺癌患者,需在手术后前2年,每6个月随访一次,内容包括体格检查,肺部CT平扫,腹部CT或者B超等,术后3年以上,则每年随访一次即可。该患者可以参照上述指南进行随访。

目前临床上GGO病变已是较为常见的事,建议医生朋友们提高警惕、遵循指南规范,争取肺癌的早期发现和根治。当然,这例早期肺腺癌的成功根治,也有赖于患者及时体检进而发现病变,所以,界哥最后还是要唿吁大家,增强体检意识,有益无害。万一检出早期癌症,还能早诊早治,以绝后患。

(本文为医学界肿瘤频道原创文章,转载需经授权并标明作者和来源。)

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