治疗乙肝大三阳,如何实现治愈?

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作者:上海中医药大学附属曙光医院东院 肝病科 主任医师 卓蕴慧 擅长:肝炎、肝硬化

慢性乙型肝炎的疾病进展威胁患者的生命健康,需积极给予抗病毒治疗改善疾病进展,降低肝硬化、肝癌风险。国际公认的慢乙肝治疗终点有三个:治疗期间HBV病毒降至低于检测水平是欠满意的终点,获得这一应答仍需继续治疗,一旦停药复发率较高;停药后持久的HBeAg血清学转换是满意的治疗终点,达到这一治疗终点才有可能实现停药后不复发;停药后持久的HBsAg清除是理想的治疗终点。上述三个治疗终点中,HBsAg清除即临床治愈可最大化的降低患者肝硬化、肝癌风险,被认为是治疗的最佳情况,接近“治愈”。数据显示,达到上述三个治疗终点,肝癌发生率分别为0.1%、<0.1%和0.02%。

在目前的抗病毒治疗药物中,长效干扰素具有抗病毒与免疫调节双重作用,能实现较高的HBeAg血清学转换与HBsAg清除,即在临床治愈方面具有优势。数据显示,核苷类长期治疗HBeAg血清学转换率与HBsAg清除率均较低,尤其HBsAg清除率大约是1%,接近不治疗的自然清除率。而聚乙二醇干扰素α-2a治疗HBeAg阳性也就是大三阳的慢性乙型肝炎患者,停药后24周HBeAg血清学转换率超过61%。长效干扰素治疗一旦获得HBeAg血清学转换,疗效就会比较持久,停药后24周HBeAg血清学转换的患者停药后1年持久应答率可以达到86%,这类患者停药后3年HBsAg清除率可以达到30%。

那么大三阳患者采用聚乙二醇干扰素α-2a治疗都能实现这样的疗效,或者取得更好的疗效吗?

要获得好的疗效,首先需要掌握合适的治疗时机。所谓大三阳,指的是HBsAg、HBeAg抗HBc三项指标阳性,事实上,这类患者中有相当一部分是无症状的乙肝病毒携带者,他们处于一种免疫耐受状态。临床表现为,虽然HBeAg为阳性,HBV DNA水平高(常常>107拷贝/ml),但是转氨酶水平正常,肝脏组织学无明显异常或仅有轻度炎症。也就是说HBV病毒和人体免疫和平共处,没有造成肝脏的损伤,现有的抗病毒药物疗效差,一般不做抗病毒治疗。免疫耐受期可以维持数年甚至数十年。在这个阶段,应该坚持监测随访,掌握自己的病情。如果发现血清转氨酶升高,说明这种和平共处的状态被打破,进入了免疫清除期,自身免疫功能开始发挥免疫清除作用,这个时候如果接受抗病毒治疗,来个里应外合就能起到事半功倍的效果。显然,免疫清除期才是采用聚乙二醇干扰素α-2a治疗的合适时机。尤其是处于免疫清除期,且免疫功能较强,即HBV DNA水平较低(低于10拷贝/ml),ALT水平较高(超过正常值上限的5-10倍)的患者是聚乙二醇干扰素α-2a的优势患者,这类患者接受治疗疗效更好,实现临床治愈的机会更高。

其次,在治疗期间根据患者的应答调整治疗方案,也能争取更好的疗效。研究证实,聚乙二醇干扰素α-2a治疗期间HBsAg定量的改变可预测停药后HBeAg血清学转换。治疗24周时HBsAg下降越多,将来HBeAg血清学转换率越高。那么有多少患者属于这类幸运儿呢?研究结果显示,治疗24周时超过80%的患者HBsAg定量低于20000IU/ml,他们治疗结束后半年,将近一半会出现HBeAg血清学转换。

对于不属于这类应答的患者,该怎么办呢?在治疗前以及治疗中,定期检测HBsAg定量,根据HBsAg定量的改变给予不同的治疗方案能提高疗效。专家建议的治疗方案为:治疗24周,HBsAg≤1500IU/ml的患者预期疗效最好,一般派罗欣48周的治疗就能取得好的疗效;24周HBsAg1500-20000IU/ml者就需要治疗至72周以实现更好的疗效;少部分24周HBsAg≥20000 IU/mL,且HBV DNA≥5.0lgcopies/ml的患者比较难以实现好的疗效,可以考虑联合核苷(酸)类似物治疗。

总之,聚乙二醇干扰素α-2a是大三阳患者实现临床治愈的首选治疗方案,最新的NICE指南明确指出,应将其作为慢乙肝患者初治的一线治疗方案,核苷类药物是治疗失败或不能耐受的二线治疗。临床应用聚乙二醇干扰素α-2a把握好用药时机,治疗期间根据应答调整治疗方案可提高疗效,增加实现临床治愈的几率。

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