中国成人血脂指南修订中降脂原则的思考(上)

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中国成人血脂指南修订中降脂原则的思考

作者:赵水平

文章来源:中华心血管病杂志,2016,44(10)

动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发生和发展中,血脂异常起到了中心性、致病性作用。大量的临床研究反复证实,无论采取何种药物或措施,只要能使血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平下降,就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化斑块,并能显着减少ASCVD发生率、致残率和死亡率。国内外血脂异常防治指南均提倡以降低血LDL-C水平来防控ASCVD风险。所以,我国《中国成人血脂指南(2016年修订版)》仍然推荐LDL-C为首要的干预靶点[4]。

临床上,设定降低LDL-C目标值已为广大医生所熟知和习惯,但近年有部分国外新发表血脂指南却不推荐设定LDL-C降低目标值。然而,取消LDL-C目标值更会带来一系列问题。首先,医生会误认为不是为了降低LDL-C,而仅仅是应用某种药物;其次,会严重影响患者服用降胆固醇药物的依从性。从降脂治疗获益的角度来说,长期坚持治疗是最为重要的。只有在设定LDL-C降低目标值后,医生才能准确地评价治疗方法的有效性,并能与患者进行有效交流,提高患者服用降脂药的依从性。所以,在我国取消LDL-C降低目标值更没有证据和理由。

应根据ASCVD的不同危险程度,确定降脂治疗需要达到的血脂基本目标值(简称达标值)。推荐将LDL-C将降至某一界点(目标值)主要是基于危险-获益程度来考虑:未来发生心血管事件危险较高者,获益也较大;将LDL-C降至低些,心血管临床获益会大些,但相关不良反应(药物或其他)也会增多。此外,卫生经济学也是影响目标值确定的一个重要因素,必须加以考量。

凡临床上诊断ASCVD(包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等)的患者均属极高危人群[1]。血脂新指南修订过程中,对于极高危险人群推荐降脂达标值为LDL-C<1.8 mmol/L(70 mg/dl)或是<2.0 mmol/L(80 mg/dl),曾发生过较为急烈的争论。最终以微弱优势支持目标值为LDL-C<1.8 mmol/L(70 mg/dl)。

从中国人群防控ASCVD角度,且能达到全面实施降脂原则,也有相当多的学者建议将LDL-C<2.0 mmol/L(80 mg/dl)作为目标值,其理由是:

(1)在目前尚无确切临床证据支持何种LDL-C达标值的情况下,沿用2007年版中国成人血脂异常防治指南的推荐,设定极高危人群目标值是LDL-C<2.0 mmol/L(80 mg/dl),应是可以接受的。

(2)大量研究证实:将LDL-C降至LDL-C<2.0 mmol/L(80 mg/dl)目标值,已能使ASCVD及其高危者获得绝大部分的临床益处。

(3)降低LDL-C的临床获益主要来源于长期坚持治疗。所以患者的可及性和依从性是降胆固醇获益的关键。

(4)临床实践中,针对具体的患者,虽可以将LDL-C降至更低些,也能使部分患者临床获益稍有增加,但患者个人和公共医疗费用支出明显增大,所产生的社会医疗成本效益很有限。

强化他汀的临床研究结果显示,数倍增量他汀虽可使ASCVD事件降低值达统计学意义,但获益的绝对值小,且全因死亡并未下降。这些研究结果表明,将LDL-C降至更低,虽然存在临床获益的空间,但绝对获益幅度已趋缩小。临床上面对个体患者,若能避免药物不良反应发生,且不计较个人消费成本,当然可以将LDL-C降至更低些。

然而,从群体角度出发,考虑大多数人获益的情况,则应更多考虑可及性和费效比,而指南应该是从群体角度提出推荐。

(【待续】内容详见下文)

参考文献【略】

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